老年人能力评估

一、范围

本标准规定了老年人能力评估工作的评估目的与原则、评估要求、评估体系、评估方法与工具、评估程序与实施、评估结果、评估报告、评估结果应用、服务监督与改进等要求。

本标准适用于老年人能力评估工作。

二、规范性引用文件

下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅所注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改单)适用于本文件。

MZ/T 039 老年人能力评估

三、术语和定义

(一)能力

个体顺利完成某一活动所必须的主观条件。

(二)日常生活活动

个体为独立生活而每天必须反复进行的、最基本的、具有共性的身体动作群，即完成进食、洗澡、修饰、穿衣、大小便控制、如厕、床椅转移、行走、上下楼梯等日常活动的能力。

(三)精神状态

个人在认知功能、行为、情绪等方面的表现。

(四)感知觉与沟通

个体在意识水平、视力、听力、沟通交流等方面的能力。

(五)社会参与

个体与周围人群和环境的关系与交流的能力，包括生活能力、工作能力、时间/空间定向、人物定向、社会交往能力。

(六)危险因素

泛指那些破坏环境并危及人类生活和生存的不利因素，是增加疾病或死亡发生的可能性的因素。

四、评估总则

(一)评估目的

提供老年人养老护理服务的主要内容和要求，提供入院、住院、出院服务及照护分级的依据;提供老年人生活照护和养老服务定性、定量服务依据;提供老年人在照护服务中意外风险机率，采取防范措施的依据。

(二)评估原则

——尊重原则：以老年人为中心，尊重老年人权益。

——客观原则：操作者应客观、真实、准确地进行评估。

——以人为本的动态评估原则：遵循“以人为本”原则，评估包括接受服务前的初始评估、接受服务后的常规评估、状况发生变化时的即时评估、因评估结果有疑问时的复核评估。

五、评估要求

(一)评估机构要求

1 评估机构应具备独立法人资格，运营满一年以上，且未发生或重大安全事故。

2 评估机构应获得云南省民政部门的资格认证或委托，至少应有5名评估员。

3 评估机构负责管理评估人员，把握评估质量。

(二)人员要求

1 评估人员应符合以下条件：

——诚信记录良好;

——具备医疗、护理、康复、社工等专业背景和资质证书;

——有5年及以上相关工作经历;

——符合其他相关要求。

2 评估员上岗前应参加专业培训，经考试合格后持证上岗。

3 应按照评估工作要求及流程开展评估工作。

4 应按照标准规定和相关方法开展评估工作。

六、评估指标体系

(一) 概述

老年人能力评估工作可从日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通和社会参与四各方面进行，四个一级指标下分设22个二级指标，具体评估指标内容见表1。

表1 老年人能力评估内容

(二) 日常生活活动

1 进食

(1)能够独立完成使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等进食步骤的，程度等级评判为正常。

(2)能够使用餐具，但需要在切碎、搅拌等协助下才能完成进食的，程度等级评判为轻度依赖。

(3)使用餐具有困难，将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等需要帮助的，程度等级评判为中度依赖。

(4)不能自主进食，或伴有吞咽困难，使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等步骤完全需要帮助的，程度等级评判为重度依赖。

2 洗澡及修饰

(1)能够独立完成洗澡及修饰事务的，程度等级评判为正常。

(2)修饰能独立完成，洗澡需要协助的，程度等级评判为轻度依赖。

(3)在他人协助下能完成部分修饰，洗澡需要帮助的，程度等级评判为中度依赖。

(4)洗澡、修饰完全需要帮助的，程度等级评判为重度依赖。

3 穿(脱)衣

(1)穿(脱)衣能独立完成的，程度等级评判为正常。

(2)穿(脱)衣需要他人协助，在适当的时间内完成部分穿(脱)衣的，程度等级评判为轻度依赖。

(3)在他人协助下，仍需要在较长时间内完成部分穿(脱)衣的，程度等级评判为中度依赖。

(4)穿(脱)衣完全需要帮助的，程度等级评判为重度依赖。

4 大小便控制和如厕

(1)大小便排泄正常，如厕不需要协助的，程度等级评判为正常。

(2)大小便排泄偶尔失禁，不需协助能如厕或使用便盆的，程度等级评判为轻度依赖。

(3)大小便排泄经常失禁，在很多提示和帮助下尚能如厕或使用便盆的，程度等级评判为中度依赖。

(4)大小便排泄完全失禁，如厕完全需要帮助的，程度等级评判为重度依赖。

5 移动

(1)站立、转移、行走、上下楼梯等能独立完成的，程度等级评判为正常。

(2)借助较小外力和辅助装置能完成站立、转移、行走、上下楼梯等，程度等级评判为轻度依赖。

(3)动则气急喘息，借助较大外力才能完全站立、转移、行走等，不能上下楼梯的，程度等级评判为中度依赖。

(4)有下列情形之一的，程度等级评判为重度依赖：

——卧床不起；

——休息状态下时有气急喘息，难以站立;

——站立、转移、行走、上下楼梯等完全需要协助。

(三) 精神状态

1 认知功能

(1)对近期发生的事情记忆清晰的，程度等级评判为正常。

(2)对近期发生的事情记忆模糊的，程度等级评判为轻度缺失。

(3)对近期发生的事情遗忘，在提示下能记起部分的，程度等级评判为中度缺失。

(4)对近期发生的事情经提示也不能记起的，程度等级评判为重度缺失。

2 行为问题

(1)动作举止等行为表现正常的，程度等级评判为正常。

(2)动作举止等行为表现偶尔有异常，但不影响正常生活，程度等级评判为轻度异常。

(3)动作举止等行为表现经常有异常，影响正常生活，需要一定监护的，程度等级评判为中度异常。

(4)动作举止等行为表现异常，严重影响正常生活，完全需要监护的，程度等级评判为重度异常。

3 抑郁症状

(1)情绪稳定，对客观事物的主观态度体验与实际相符，能被常人理解的，程度等级评判为正常。

(2)情绪欠稳定，但对客观事物的主观态度体验尚能被常人理解的，程度等级评判为轻度异常。

(3)无诱因情况下清晰变化较大，对客观事物的主观态度体验与实际不相符，不能被常人理解的，程度等级评判为中度异常。

(4)情绪喜怒无常或毫无反应，对客观事物的主观态度体验与实际不相符，不能被常人理解的，程度等级评判为重度异常。

(四) 感知觉与沟通

1 意识水平

(1)神志清醒，对周围环境警觉正常的，程度等级评判为正常。

(2)嗜睡，当呼唤或推动其肢体时可唤醒，并能进行正常的交流或执行指令，停止刺激后又继续入睡的，程度等级评判为轻度受损。

(3)昏睡，一般的外界刺激不能使其觉醒，给予较强烈的刺激时可有短时的意识清醒，醒后可简短回答问题，当刺激减弱后又很快进入睡眠状态，程度等级评判为中度受损。

(4)昏迷，处于浅昏迷时对疼痛刺激有回避和痛苦表情，处于深昏迷时对刺激无反应(若出现持续昏迷，可直接评定为重度失能)。

2 听觉

(1)可正常交谈，能听到电视、电话、门铃等声音的，程度等级评判为正常。

(2)在轻声说话或者说话距离超过2米时听不清的，程度等级评判为轻度受损。

(3) 正常交流有些困难，需在安静环境下大声说话或说话很慢才能听到的，程度等级评判为中度受损。

(4)完全听不到声音的，程度等级评判为重度受损。

3 视觉

(1)无视力障碍，在正常情况下能安全照顾自己的，程度等级评判为正常。

(2)轻微视力障碍，仅偶尔在特殊情况下需要照顾，其他情况下能安全照顾自己的，程度等级评判为轻度障碍。

(3)低视力(矫正后)，在正常环境下生活需要照顾的，程度等级评判为中度障碍。

(4)视力丧失，无法适应生活环境而完全需要照顾的，程度等级评判为重度障碍。

4 沟通交流

(1)在交流中能够理解准确，表达清晰的，程度等级评判为正常。

(2)在交流中经提示后能理解，给与一定时间能简单表达的，程度等级评判为轻度异常。

(3)不能表达和理解有一定困难，需频繁重复或简化口头表达的，程度等级评判为中度异常。

(4)不能表达和理解他人意思的，程度等级评判为重度异常。

(五)社会参与

1 生活能力

(1)个人日常生活完全自理，同时能正常料理家务(如做饭、洗衣等)的，程度等级评判为正常。

(2)个人日常生活基本自理，在他人协助下可做些家务，但质量欠佳的，程度等级评判为轻度受损。

(3)个人日常生活部分自理，在督促下可洗漱，但行动迟缓的，程度等级评判为中度受损。

(4)个人日常生活需要部分帮助或完全依赖他人帮助的，程度等级评判为重度受损。

2 工作能力

(1)原来熟悉的脑力工作或体力技巧性工作可照常进行的，程度等级评判为正常。

(2)原来熟悉的脑力工作或体力技巧性工作有所下降，给予一定时间仍可进行的，程度等级评判为轻度缺失。

(3)原来熟悉的脑力工作或体力技巧性工作不如以前或部分遗忘的，程度等级评判为中度缺失。

(4)原来熟悉的脑力工作或体力技巧性工作仅保留片段或完全遗忘的，程度等级评判为重度缺失。

3 时间/空间定向

(1)对时间、地点和空间等识别和判断能力正常的，程度等级评判为正常。

(2)时间和方位观念有些下降，可在提示下做出正确判断的，程度等级评判为轻度缺失。

(3)时间和空间概念较差，对稍久些的时间和空间方位判断迟缓或不准的，程度等级评判为中度缺失。

(4)时间和空间概念很差，对时间和空间完全无法正确判断，不能单独外出的，程度等级评判为重度缺失。

4 人物定向

(1)知道周围人们的关系，指导亲朋好友称谓的意义，可分辨陌生人的大致年龄和身份的，程度等级评判为正常。

(2)只知道家中亲密亲人的关系，不会分别陌生人的大致年龄或称呼陌生人的，程度等级评判为轻度缺失。

(3)只认识家中的亲人，可称呼子孙，但不能分辨其他熟人的，程度等级评判为中度缺失。

(4)只认识保护人，其他亲人和熟人的不能分辨的，程度等级评判为重度缺失。

5 社会交往能力

(1)能适应单纯环境，主动接触人，可正常交流和攀谈的，程度等级评判为正常。

(2)脱离社会，可被动接触人，谈话中话少或不主动的，程度等级评判为轻度缺失。

(3)勉强可与人交往，但谈吐内容不清，表达不恰当，容易上当受骗的，程度等级评判为中度缺失。

(4)完全难以融入单人或多人环境，难以与人接触或互动的，程度等级评判为重度缺失。

七、评估方法与工具

(一)评估工具

为了规范评估的内容和最终结果判定，评估工具采用国际通用量表或国家行业标准规范性附录相应的评估表格等。

(二)评估注意事项

开展老年人能力评估时，应注意下列事项(包括但不限于)：

——提供适宜的环境：接待环境应安静、舒适、光线柔和、温度适宜，并注意保护老年人的隐私。

——安排充分的时间：老年人由于反应较慢，行动迟缓，思维能力下降，加之多病共患，评估时要有充足的时间与老年人及家属沟通、交流，尽量让老年人自己表述。

——选择适当的方法：观察法、检查法、实验法等对老年人综合评估，问卷填写是养老机构常用的评估方法。

——运用沟通的技巧：评估时应用通俗易懂的语言，语速缓慢，语言清晰，注意停顿和重复，并适当运用耐心倾听、触摸、拉近空间距离等沟通技巧，增进与老年人的情感交流，使收集到的信息更加完整、准确。

八、评估程序与实施

(一)评估前准备

1 评估环境应安静、整洁、光线明亮、空气清新、温度适宜，不存在让老年人身心感到不适的因素。

2 至少有3把椅子和1张诊桌、4-5个台阶，以供评估使用，台阶的踏步宽度和高度应符合MZ/T 039-2013中的相关要求。

3 应提前制定评估流程和计划，并提前通知到老人及其亲属。

4 应有至少1名医护人员在场，以处理评估过程可能出现的来年人身体不适或突发疾病，确保老年人身心安全。

5 基本设备参照《医疗机构基本标准(试行)》的相关条款执行。

6 消毒与感染控制按照DB11/T 220的相关条款执行。

(二)评估实施

1 每次评估应至少有2名评估员同时进行和完成。

2 评估员通过询问被评估老年人或照顾者，填写附录 A“老年人能力评估基本信息表”。

3 评估员按照附录 B“老年人能力评估表”进行逐项评估，按要求填写每个项目的评分，并确定和填写各一级指标的分级，根据附录C“老年人能力评估结果判定卡”确定老年人能力等级。

4 对跌倒、吞咽、压疮等方面进行风险评估，按照附录D填写“洼田饮水实验(老年吞咽障碍评估)”、“老人坠床/跌倒危险因子评估表”、“Braden压疮评估量表”。

5 填写附录E“老年人能力评估报告”，告知老年人或协议人(相关人)评估结果。评估报告须经2名评估员和协议人共同签名确认。

6 老年人能力评估应为动态评估，在接受养老服务前进行初始评估，接受养老服务后，如果特殊变化，每半年定期评估一次，若出现特殊情况导致能力发生变化的，应进行即时的重新评估。

九、评估结果

(一)一级指标的分级

1 日常生活活动

通过对日常生活活动的10个二级指标评定，将其得分相加得到总分，并按表2的等级划分标准确定老年人日常生活活动的等级。

表2 日常生活活动等级划分

2 精神状态

通过对精神状态3个二级指标评定，将其得分相加得到总分，并按表3的等级划分标准确定老年人日常生活活动的等级。
表3 精神状态等级划分

3 感知觉与沟通

通过感知觉与沟通的4个二级指标评定，将其得分相加得到总分，并按表4的等级划分标准确定老年人日常生活活动的等级。

表4 感知觉与沟通等级划分

4 社会参与

通过对社会参与的5个二级指标评定，将其得分相加得到总分，并按表5的等级划分标准确定老年人日常生活活动的等级。

表5 社会参与等级划分

(二)老年人能力等级划分

1 综合日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与这4个一级指标的分级，将老年人能力划分为4个等级，能力等级划分标准见表6。

表6 老年人能力等级划分

2 老年人能力评估是基础性评估，只提供能力分级。当“精神状态”中的认知功能评定为受损时，宜请相关专业人员对精神状态进行进一步的专科评估。

3 对现存和潜在存在的危险因素则需进行危险因素评估。

十、评估报告

根据老年人日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与等，确定老年人能力等级报告,同时也要参考危险因素评估的结果进行预防。

十一、评估结果应用

(一)评估结果作为老年人入院、转院、制定照护计划和预防风险的依据。

(二)能力评估结果作为养老结构照护分级的重要依据。养老机构应根据老年人不同的能力分级和需求，制定相匹配的照护等级和计划，保障老年人的身心安全。

(三)风险评估结果、健康信息作为老年人风险预防的依据，在照护计划中应重点体现，将风险告知老年人及协议人(相关人)，并签订风险告知书。

(四)对于出现精神异常或自杀自伤或杀人倾向的老年人，可交由医疗结构的医生评估、诊断和治疗。

十二、服务监督与改进

(一)监督与管理

1 评估机构应对评估的有效性进行监督，包括但不限于：

——评估过程的独立性;

——评估流程的规范性;

——评估方法的科学性、公正性;

——评估结论的准确性。

2 评估机构应组织人员，定期对评估质量进行抽查，被抽查人员应留下本人信息(姓名、联络电话、所属单位等)，并由本人签名盖章以确认抽查结果。抽查内容包括但不限于：

——风险项目评估的准确性;

——分值计算的准确性;

——评价描述与照护等级的一致性;

——评估建议和评估结论的匹配性。

3 评估争议的处理：

——评估对象及法定监护人对首次评估或持续评估的结论有异议时，应在收到评估结论告知单之日起10个工作日内申请复核评估;

——复核评估由养老服务行政主管部门指定的评估机构实施;

——复核评估结论为本次评估的最终结论。

4 应建立老年人能力评估档案，并确保：

——评估资料装订成册并纳入老年人个人档案管理，档案保管年限宜为老人年出院后5年;

——评估资料应自己清楚，信息详细、准确;

——评估资料应被妥善保管，不得以其他目的传播或泄露老年人信息。

(二)评价与改进

1 应建立服务质量管理体系，定期进行服务质量考核和持续改进。

2 宜收集老年人意见和建议，认真处理并及时反馈。

3 应设服务质量投诉电话和意见箱，建立有效的投诉处理机制，投诉档案记录完整、规范。