根据国家统计局第七次全国人口普查数据显示，截至2020年11月1日，全国60岁及以上老年人口达到2.64亿人，老年人口占比达到18.7%；65岁及以上老年人口1.9亿人，占比13.5%，我国人口老龄化速度明显加快。
如何提供更加完善的老年照顾服务成为亟须解决的问题。面对社区里独自居住、行动不便的老年人，家庭不能给予 24 小时的安全照顾，因而各地积极利用自身的优势建立不同的养老模式，实现幸福养老。笔者在进行实地调研后，发现借助社区卫生服务中心建立的养护院为老人提供基础照护方面有很大优势。目前在政府积极推进各项促进优质医疗共享及下沉的政策文件的鼓励下，对于收入微薄、行动不便的老人来说，拥有方便、经济、可及性的社区卫生服务中心的照料与看护会更加容易，机构也会得到更为充分的发展。
“医养结合”养老模式应该是多种多样的。目前社区卫生服务中心参与“医养结合”养老模式主要的做法有：
一是社区卫生服务中心内设养老机构，二是社区卫生服务中心与养老机构就近建设相互联动。两种做法都是将社区卫生服务中心的医疗医院、养老机构的养老资源有机地整合在一起，实现社会养老资源的效益最大化。某社区老年养护院依托于社区卫生服务中心，该社区卫生服务中心总共6个楼层，其中4楼和5楼为养护院，主要包括老年康复护理、日间照料中心、健康教育室，康复理疗区等，这种在社区卫生服务中心内设养老服务，利用现有的房屋设备、人员优势，整合资源，更好地实现居家养老社区辐射服务，健全了养老服务体系，满足多层次、多样化养老服务需求。但是从笔者实地走访研究后发现，养护院在提供很多便利的同时，还有更多可提升的空间。
发达国家在医养结合方面已形成一些重要模式，如英国的整合照料服务，美国的PACE 计划，荷兰的护理医师主导模式[3]，日本的长期介护保险制度等。我国学者也提出了多种医养结合模式分类[5]。基于交易成本经济学视角，本文认为医养结合本质上是医疗服务主体与养老服务主体基于养老服务供应链的某种交易过程，这种“交易”主要有两种模式：一是养老机构“自制”或“购买”医疗服务；二是医疗机构“自制”或“购买”养老服务。
模式一：养老机构处于交易主导地位，主动购买或自制医疗服务，可称为养老机构主导型模式，有高端和低端两种类型。高端模式是指一些高水平大型养老机构内设设施齐全的医疗机构，或购买大医院的医疗服务。低端模式是指一些规模小、收费低的养老机构内设小型医务室或购买基层医疗机构的医疗服务。
模式二：医疗机构处于交易主导地位，主动购买或自制养老服务，可称为医疗机构主导型模式，也有高端和低端两种类型。高端模式也称高级医院主导型模式，由高级医院通过开设老年病科等方式，提供医养结合服务。低端模式也称基层医疗机构主导型模式，是指以基层医疗机构为主体，开展社区医养结合服务。
本文所指的基层医疗机构既包括社区卫生服务机构、乡镇卫生院，也包括部分城市基层医院（如部分一级、二级医院）和民营医院，其共同特点是：第一，偏重于全科医疗而非专科治疗；第二，就诊人群主要是所在社区居民。具体方式包括开设社区养老院、护理院、老年病科室、日间照料中心或转型为老年病医院，为居家老年人提供签约上门医疗服务等。基层医疗机构主导型医养结合模式是本文研究的重点。
第三种模式：即医疗机构与养老机构联合运行模式，双方通过签订长期合作协议，相互提供各自所需的医疗服务或养老服务。这种模式实际上可视为前述两种模式的相对松散的“外包”形式：一种情况是经营医养结合服务的医疗机构主动将某些养老服务外包给养老机构，或者医疗机构购买养老服务，如术后老年人到合作养老院接受康复护理服务等；另一种情况是经营医养结合服务的养老机构主动将医疗服务外包给医疗机构，或者养老机构购买医疗服务，如养老机构与社区卫生机构签订合作协议，由社区卫生机构定期到养老院巡诊、对老人进行健康评估等。总体上看，医养结合可归纳为医疗机构主导型和养老机构主导型两大模式。
1.基础设施不完善。
该模式下的社区卫生服务中心，特定开辟出一些楼层，用作老年人入住的场所，总体规模较小，整体建筑略显破旧，一个层楼分出不同区域，包括居住区、康复区、医护区、浴室等，浴室的设置尤为破旧，缺少防滑设施，总体适老化设施尤为不足，简单地圈出区域，并未根据不同区域的要求进行专门的改建。对于康复区来说，缺少先进的康复设备，与正规的康复机构的服务相比较还有很大的差距。
2.照护人员专业化水平低。
养护院接纳的老人身体情况各不相同，包含半自理以及失去自理能力的老人。为了满足入住者的需求，既需要拥有专业的医护人员，也需要有足够数量的人员。现阶段看来，养护院尤其缺少专业护理人员。由于老人的疾病护理具有特殊性，更需要具有老年疾病护理理论和经验丰富的人，以处理紧急突发情况。现实是此类机构护理人员主要负责常见疾病的治疗与护理，并没有专门针对老年人的疾病护理进行过系统学习，特别是有慢性病的老人以及失能失智的老人。
3.养护院入托率不高。
养护院建设目的是在社区老人有需要的情况下，为年龄在 60 岁以上能自理或者不能完全自理的老人提供日常的一些生活照料，以分担家庭照料的重任。该模式是对居家养老的一种补充，主要服务内容包括提供膳食供应、个人照顾、保健康复、休闲娱乐、精神慰藉、紧急救助等等照护服务。但就笔者实地调研的 某社区养护院来说，占地面积为 2 673 平方米，建筑面积为 3 185 平方米，现有床位 120 张，能为老人就近提供照料服务。可是实际入住老人也就 30 人左右，这个占比还是很小的，未充分利用养护院。
4.志愿者队伍缺口较大。
养护院的志愿服务主要聚焦于充实老人们的文娱活动，丰富老人的心理世界。笔者实地走访的 某社区养护院，负责人透露曾经有两名大学生志愿者在这里志愿服务一年多的时间，后来由于毕业原因就没有再来了。负责人还展示了留在那里的手工艺品、字谜游戏本等，可以看出养护院很欢迎志愿者，但现实是一波志愿者走后，留下欢乐的回忆，更使老人们感到孤独了。
5.养护院受资金等限制，发展滞后。
成立社区养护院的目的就是为社区的老年人带来更加便利舒适和专业的养老服务，政府对该养老模式是给予很大关注和帮扶的，认可其在提供养老服务方面的地位。首先，政府在资金方面确实提供了帮助和支持，但是部分地区存在政府缺乏针对社区卫生服务建立的专项经费，或者只在建立时提供启动资金，而后续资金保障不足。其次，人工成本上涨，物价上涨，并且护理工本来就不足的情况下，高素质的护理员工资涨幅肯定提高很多。
6.养老服务人才培养机制不完善。
当前，我国的老年服务事业正处于起步阶段。据了解，护理员总体上接受的教育程度偏低，大多数护理员来自偏远农村地区，多数没有接受过专业的老年护理知识的学习，即使有专门接受过职业教育的人，种种缘由也可能避开护理工作，人员的潜在流动性很大。受社会大环境影响，职位高低评价各有不同，在多数人看来，从事低端养老服务社会地位、收入不高。从人才供给方面说，国内高校表明老年服务与管理专业招生也比较困难。一方面家人不愿意孩子报考，另一方面没有完善的培养教育体制，仅有中、高等职业学校部分选择开设该专业，本科和研究生教育并未涉及养老服务与管理。
7.宣传不足，观念落后。
据了解，目前很多养护院忽视政策宣传工作，致使很多家庭并未注意到此类机构，不了解养护院的定位和服务。另外，老年人自我心理的不认同，相比依靠社区养老这种形式他们更倾向于居家养老，还有一些养护院的医疗康复服务以及文化娱乐设施等欠缺，不能很好地满足老年人的需要。对于子女而言，传统的观念即对于让老人们在外养老，存在心里的愧疚感。
8.缺乏健全的志愿者激励和培训机制。
目前志愿者在养老服务领域发挥作用的占很小的比例，这与我国缺乏健全的志愿者激励和培训机制制度有一定的关系。对于平时关注养老领域的年轻志愿者，可能会主动参与到社区老年服务领域，但是以独立个体的形式参与具有临时性和短期性。更为突出的问题是，老年人身体情况变化大，具备一定的老年疾病与照料的专业知识是对志愿者的职业要求，同时志愿者服务主体相对单一，更加需要多主体参与。
医疗机构扩展养老功能，能够使医疗与养老服务能够更为有利地结合在一起，所提供的养老服务天然地具有医疗服务的性质，是集医疗救治、康复理疗、健康干预、养老托老于一体的老年人医养结合的发展新模式。这些服务可以分为以下几类：
一是及时的老年病医疗服务，依托医疗机构，可使患病老人得到及时救治和周到细致的生活护理。
如果突发疾病可以直接改为住院，医院的医护人员可根据需要可为老人进行专业的治疗及各项服务，同时兼顾大医院专家会诊，相关医疗费用可以按医疗保险和公费医疗报销。上海盈康护理院为适应老年病人医疗康复的需求，设置内、外、中医、康复理疗、耳鼻咽喉、B 超、心电图、X 影像等各临床医技科室，医疗仪器设备先进，入住护理院可免去住院难的捆扰，康复后回养老院依然可享受医疗康复护理服务。
二是老年人慢性病管理。
在慢性病人的治疗期间，医疗机构的专家团队对患者进行健康宣教、饮食调理等服务，而且在患者出院后还会有后续康复指导以便巩固治疗效果。在治疗与康复期间，专业的中医师、康复师，配以针灸、推拿、牵引、火罐等相辅相成的康复治疗。
三是专业的康复护理，依托医疗机构，可以为入住老人设计全面的健身、康复计划。
功能齐全的康复理疗设备也可以为中风后遗症和肢体、精神、智力障碍的老年人提供康复训练和理疗治疗。住养老人在此能够得到普通养老机构无法提供的保健、康复、治疗等医疗服务。完备齐全的医疗康复资源可以得到有效应用，专业康复治疗师来配合康复训练与治疗。
四是全面的健康维护体系。
依托医疗机构，尤其是综合性的大型医院，其专科门诊设置齐全，能够为入住老人提供更为完备的健康维护体系，定期为入住者体检、进行健康评估、建立健康档案，专职医护人员定时检测体温、血压、心脏功能等，保障入住者的身体健康。
五是养老托老。
合肥滨湖医院的无陪护病区根据患者和家属的要求，设置“无陪护全程托护病房”，接受医护人员全天候的精心治疗和护理；为老年患者提供保健和活动场所，为老年患者提供丰富多样的无陪护服务，具体包括：疾病护理、专业护理、生活护理、健康评估、安全护理、康复训练、营养支持和文化娱乐等，满足老人们的各种需要。黑龙江大庆让北医院还开设了日间照料服务。
六是临终关怀服务。
衢州康久医院老年病专科特别开设了ICU 呼吸支持病区，收治各类临终病人、肿瘤晚期又难以承受大医院高昂费用的经济困难病人。通过运用心理支持和慰藉的方法、安宁护理的手段，最大限度地减少生命垂危者及其家属的心理负担和生理痛苦，让弥留之际的病人尽可能安适、坦然地告别人生。
1.完善养护院基础设施建设。
目前的养护院总体上略显陈旧，康复设备、文化娱乐设施等设施不足，所以应全面预估一下需要购置的设备，对房间进行适老化改造，满足老年人独立活动的需求。笔者调研的养护院明显缺少文体娱乐设施，老人们文化活动场所狭小，所以需要政府的资金扶助不要关注初建阶段，后期的发展运营中需要进行改建完善的时期，也要及时提供充足的资金帮扶或者在政策方面给予优惠，政府应该成为支持者、推动者和监督者。另外，社会化养老已逐渐成为共识，应通过改建、扩建或者新建的方式吸引社会资本投入，扩大规模，提升服务层次，加强与社会福利院、老年公寓以及老年护理院等机构的沟通交流，打造全面的老年服务网络。
2.建立专业化的服务人员队伍。
解决专业照护人员缺乏的问题，要有全局观念，调整我国目前养老护理人才的培养以高职院校为主模式，应该引入本科教育以及更深层的教育，养老问题是跨学科、跨领域的问题。除了教育环节，养护院用人制度、管理模式上也要有新思路和新方法，应注重人才的引进、培训、设置合理的工资福利待遇等，重视理论研究和实践经验的总结，打造一流的养老服务应用型人才，要重视培训环节，建立定期培训制度，帮助护理员提升自身能力。同时要结合社会发展，不断深入挖掘适合老人的服务内容，向服务的智能化、精细化发展，实现幸福养老。
3.加强宣传，树立积极的老年服务理念。
理念的树立，需要各方努力。首先，政府作为老年服务事业的倡导者、支持者和监督者，树立和倡导积极的养老服务理念，发挥领头作用。其次，社区服务机构应宣传养护院的老年服务职能，帮助老人了解养老服务项目，为老人提供更多的选择路径。同时，通过与家人沟通交谈，逐渐转变观念，让他们主动选择更加健康适合的养老方式。
4.完善志愿者服务队伍。
养老事业的发展需要每个群体的付出。首先，在志愿性的基础上，政府鼓励建立激励机制，帮扶志愿团体持续健康发展，还可积极与社会组织合作，增加保障供给、推动制度建设和提高运营效率。其次，应该大力倡导志愿服务主体多元化，发掘丰富的老年人力资本，发展社区互助模式。最后，可以利用养护院周边的优势资源，完善志愿服务网络。例如，有些养护院毗邻大学城，借助这一优势，可以建立机构间的合作机制，组建具有长期性、固定性的志愿服务队伍。
