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国庆充电|华西医院绩效考核方案,看这篇就够了!
发布者:管理员 浏览量:806 发布时间:2022年01月05日

基于病种难度的内科医师绩效改革

     外科好做,内科怎么办?内科思路都一样,但是要找到不同的评价方式,就是内科医生说的病人到底哪些疾病严重度高,哪些疾病严重度低,怎么评价?国际上也有很好的方法,就是DRGs,DRGs是1983年由耶鲁大学研究,后来作为美国给医院付费的标准的一个工具,因为它主要是根据费用的消耗情况来确定的对医院的支付标准,能够很好地体现患者的资源消耗和疾病严重度。

     当然要做好DRGs我们病历首页编码必须要规范、准确,因为DRGs根据主要诊断、合并症诊断、次要诊断以及是否手术、是否有特殊操作等多个变量形成的一道评价体系、病历组合技术。从2010年开始,10月1日新病历上线,要求所有医生熟悉这一套规则,自己编码。编码每个医生都可以奖励。2011年,如果只编码,编得不准确不再给奖励,编的正确提高奖励。到2012年整体编码准确性有了很大的提升,有些科编码准确率已经达到百分之百,有了这样一个前提,我们才开始启动DRG,内科医生绩效改革。

      可以看一个血液科的例子,骨髓移植只要收这个病人,出院10点以上,有合并症、并发症没有写,只有1.04,写了一般的合并症在1.6,写了主要的合并症、并发症3点多。这对医生有很高的要求。在病人的诊疗过程里面,怎么通过病历首页合规、正确体现病人病情的变化和资源消耗。这是我们对成都地区不同医院,每家医院疾病严重度,都是三级医院、三级甲等医院,大家哪个说的病人难度高,比如协和、北医,哪个高?过去我们很难找到一个客观的评价指标,现在我们可以用它来评价。现在国家卫生计生委对临床专科进行验收评价,采用的是这一套系统,客观量化的RBRVS、DRGs。我们医院是A医院,整体疾病严重度可以看出1.97,在四川省人民医院只有1.45,成都市第三人民医院都是三甲医院,只有1.38。因此可以做到医院之间的量化比较。

     同样,我们可以做到每一个科的量化比较,不同医院同一个科也可以来比较,当然每个医生也可以进行比较,呼吸科平均1.45,最难的那个医生是1.75,最简单的医生1.06,一下子把医生收治病人疾病严重度进行客观评价。

      分配很简单,每个医生出院病人最后到DRGs,形成一个RW,RW加起来乘岗位系数,60%直接有这个体系分配,40%,因为内科相对比较特殊,由科室统一考核并进行分配

      所以,绩效考核非常重要,对于质量的保证,对于学科和医院的发展至关重要。但是它非常的灵活,没有一成不变的公式。当然,你花很多时间做一个指标体系来,到底有没有用,这要认真考虑。所以目前我们有每个月的指标,当然我们有每季度、         每年的指标。每个月的指标里面,12项主要指标里面,内科的医生、外科的医生都有不同的考核的安排。但是,不管怎么变,内科的科室和内科的组长医生最重要是DRGs的CMI,外科主任和外科的组长最重要的是RBRVS,指标一多,就没有区分度了。对于质量安全的最重要的核心的指标,一定要给予最重要的权重,重点要突出

     但是我们每年的考核指标体系不一样,所以每月考核、每年考核,着眼点不一样,指标体系和权重也应该有所侧重。但是,我们始终坚持把医疗质量的核心指标作为绩效考核的重心来对待。



基于资源消耗的外科医师绩效改革

     RBRVS医院于1979年,怎么衡量一个医生作每一个服务项目投入的资源、风险和贡献。所以,通过长达6年的研究,最后提出了这样一个模型,从总的劳动、专科执业成本、专科培训机会成本认定医生的劳动价值。当然,总劳动是最重要的,每一个项目的总劳动包括服务前中后,从时间、脑力劳动、体力劳动,当然从承受的压力来判断。时间好测量,而强度较难测量,所以为了测定强度,发动了美国医师学会所有的医生们一起来做这个工作,采用比例尺度法,客观地评价。到1992年的1月1日,正式作为美国专科医师的付费标准。

      从1992年开始,每年都要对这个项目和系数进行修订,从1997年开始,对整体的架构都会进行修订。RBRVS乘一个货币转换因子可以拿到当年实际的钱。通过后面几年修订,到2002年所有这三项评价的要素全部资源要素化,把医生买的保险全部包含进去。所以我们做这一项改革,就是想借助这个工具,但是美国的情况和大陆不一样,所以我们想,怎么能够把它合理的内涵拿过来,但是又要满足我们国家、我们医院自身的情况。因此,我们借用了2006年美国版和2004年台湾版的系数,拿过来,首先进行消化吸收和本土化。我们发动了所有的外科医生,首先是名称要标准化,原来一个手术名称不同的科、不同的医生写的都不一样,第一步我们花了半年,变成3803项标准手术名称库,医院有,只能有一套标准的手术名称库,有了以后,所有医生必须要用。

      但是,物价收费只有1000项,又花了半年时间对应物价收费,再对应到RBRVS分类,前前后后花了一年半的时间。有了这个基 础以后,分配很简单,刚才我们提到每个医生是不是12级岗位,有一个岗位系数,体现了长庚医师费制度里面科类积分和年资积分。医师费制度里面的收入积分体现在工作量,这时候用外科医生的手术难度系数来替代,这是一个综合性的体系

      所以每个医生要多拿钱,就是年资系数、岗位系数,成乘以你的手术难度系数。这个月500万的手术分配,整个点数是50万点,一共一点就是10元,这个医生做了2000点就是2万元,做了1000点就是1万元,相对客观、简单。

      整个改革把二次分配变成N次分配,二次分配就是过去医院分到科室,科主任再进行分配,就会出现多劳少得、优劳少得的情况,不利于调动医生的积极性。现在有医生直接核发,85%的钱由医院自己算到每个医生直接发,15%由科室进行统筹。当然护士、麻醉同步考虑。在这个改革过程中,我们还有创造性的做法,采用了超额分段累进制

     每个医生都会根据亚专业确定一个基准点数,比如脑外科这个医生一个月应该做1000点,超过这个基准点数的额外的部分给你加倍奖励,这个制度非常有效。比如这个医生1000点,超过1000点到1100点的这10%的部分1.2倍奖励。超过1100-1200点的奖励,给你1.4倍的奖励,超过1200以上的部分给你1.6倍的奖励。所以,极大地激发了医生的积极性,以前手术下午四五点钟不再接手术,现在常规可以做到晚上九点、十点,因为超过部分可以拿1.6倍的奖励。所以,绩效就是来鼓励医生怎么多拿。

     第二,这个制度解决了客观解决医生劳动风险价值的问题。物价收费水平很难体现医生的劳动价值,现行的物价收费标准,常见病、多发病的手术反而比较高,真正难复杂的手术物价体现不出差别。这是我们选取的6项普外科的手术,肝移植在成都只能收5360元,其实包括3台手术,从取肝、植肝,修肝,但是只能收5000多,物价收费只有3倍多的差距,但是我们通过RBRVS系数,这个差距是10多倍。

     所以,我做一台肝移植相当于做9台、10台一般的外科手术。这样的一个评价体系就非常好的体现了复杂、疑难手术医生的价值,鼓励医生做大手术、难手术。这是我们选取的2009年3月份的系数表,过去是按照台次和收入分配,结果我们看到,这两个医生台次很多,平均每台的系数,平均手术难度很低,但是过去拿了很多的钱。而中间的医生,虽然台数少,只有11台,但是平均每台的难度系数最高,过去拿很少的钱。当然,现在要拿钱多,就是台数也要多,难度也相对比较高,就可以拿更多的钱

     有了这样一个制度激励,所以医生的积极性迸发,结果发现床位不够用,手术间也不够用。所以我们在2009年的下半年启动了  日间手术,加快床位周转,2010年4月启动了周末手术,把手术室周末的资源也用好。这是国外日间手术的情况,所谓日间手术就是今天来,明天走,或者72小时入院、出院。现在国外最高的日间手术比例是丹麦,占择期手术高达87%,极大的节约了资源。一张床如果每天都要出院,一个月可以收20几个病人,如果进来以后再做检查、再等、再转,可能一张床一个月只能收3-4病人,这一部分解决床位资源的问题。

      首先和医保联系,所有手术病人的检查在门诊做,只要在27天之内做了手术纳入报销,在出院的时候把门诊检查并入到住院财务之中。我们从2009年的10月开始做,专门成立一个日间手术中心,2010年鼓励病床用自己的床位、住院部手术间开展日间手术。目前,效果还不错,下一轮我们准备做两日、三日手术。但是日间手术只作为一天的时间,万一出现质量问题怎么办?所以必须要有三个准入,哪些手术能够做,哪些医生能够做,都由医院的授权委员会确认。

      现在我们有450项手术可以做日间,最重要的一个因素是手术时间2个小时以内,最好是一个小时以内。哪些医生可以做,这个手术做了200台以上没有任何纠纷投诉就可以做。哪些患者可以做,最重要是ASA分级,美国麻醉学会的分级,二级以下的可以做日间手术,当然还有评估、随访和应急。

      所有日间手术都实施临床路径,医生打一个勾就不用写病历了。出院随访很重要,2009年每两小时打一次电话,第二天每四小时打一次电话,第三天每八小时打一次电话。2012年我们和社区合作,所有的病人一天以后直接转到社区继续观察,更能够保证质量。这是我们这些年开展日间手术的情况,到现在占择期手术20%以上

      我们做了费用的分析,日间手术可以节约费用20%以上。除了手术费、麻醉费和检查费没有变化以外,其他的费用都有不同程度的降低。由于这种方式的质量好,效率高,资源省,所以国家也很欢迎,社保也很欢迎。医生怎么奖励?效率高,同样的手术送到住院部做,如果是奖励100块钱的话,日间手术1.5倍,体现了资源效率提升。2010年4月,我们继续做周末手术,因为手术间很缺,只有70个手术间,172个主刀医生,每个医生每周只有两个手术日,国际上通行是三个手术日。

      过去医生周末出去做手术也存在风险,现在周末要把医生留下来,在自己医院做手术,肯定要奖励。怎么奖励?让他有积极性愿意留下来做,所以这就涉及到很多的测算。万一平时该做的都不做了,都到周末做,怎么办?所以,经过周密的三年数据的测算,除了每个人定的基准点数以外,每个科周一到周五都有基准的手术台次。在都做完情况下,周末做的手术2.5倍奖励。这个2.5倍奖励,主刀的医生、助手、麻醉医生、手术室的护士、病房的护士、ICU护士、工人、保安全部2.5倍直接发到个人

      在管理上要突破,只要这一个病人这一次住院医院有收益,我宁愿拿出更多的钱奖励他,因为他是工作日以外的额外劳动。所以一下子周末的医生的积极性激发起来。

      通过这三招,可以看到整个外科的劳动生产率大幅度提升,整个外科床位改革前后只有1570床左右,过去这1570床每个月出院病人占全院出院病人在下降,从2009年3月改革以后,大幅度提升,这1570床每月出院病人可以占到全院一半以上。从每个手术间的劳动生产率来看,改革前后变化非常大,改革前我们一个手术间平均就每个月50-60台手术,一年700-800台,国际上衡量一个手术间的劳动动用率差不多每个手术间800台左右,改革后一个手术间可以做100-120,一年可以完成1500台手术,劳动生产率非常高

     从每个医生来看,改革前我们每个医生平均就二三十台手术,改革以后,五六十台手术,最高的一个月可以做到一百七或者一百九。极大提升了医生的劳动效率